你好！歡迎訪問安徽谷水律師事務所官方網站！
全國服務熱線：13966531616 全國服務熱線：13966531616
請求事項 | 下一級請求事項 | 備注 |
確認勞動關系 | 1、因其它原因確認勞動關系 | 須填寫時間段，精確到日 |
2、因職業病診斷需確認勞動關系 | 須填寫時間段，精確到日 | |
訂立勞動合同 | 1、要求訂立或續訂固定期限勞動合同； | / |
2、要求訂立無固定期限勞動合同 | / | |
變更勞動合同 | / | / |
（繼續）履行勞動合同 | / | / |
解除勞動合同 | / | / |
終止勞動合同 | / | / |
2、【勞動報酬】
請求事項 | 下一級請求事項 | 備注 |
支付正常工作時間工資 | / | 須填寫時間段，精確到日
|
支付加班工資 | 支付延長工作時間加班工資 | |
支付休息日加班工資 | ||
支付法定節假日加班工資 | ||
支付獎金 | 支付年終獎 | |
支付季度獎 | ||
支付其他獎金 | ||
支付津貼和補貼 | 支付高溫津貼 | |
支付交通補貼 | ||
支付其他津貼和補貼 | ||
支付其他工資 | · 支付停工工資 | |
· 支付最低工資差額 | ||
· 支付績效工資 | ||
· 支付提成工資 | ||
· 支付其他工資 |
3、【休息休假工資】
請求事項 | 下一級請求事項 | 備注 |
· 支付年休假工資 | · / | 須填寫時間段，精確到日
|
· 支付病假工資 | · / | |
· 支付探親假工資 | · / | |
· 支付婚假工資 | · / | |
· 支付喪假工資 | · / |
4、【經濟補償】
請求事項 | 下一級請求事項 | 備注 |
支付解除勞動合同的經濟補償 | · 支付解除勞動合同的經濟補償 | / |
· 支付被迫解除勞動合同的經濟補償 · 支付協商一致解除勞動合同經濟補償 | ||
支付終止勞動合同的經濟補償 | / | / |
未提前30日通知解除勞動合同，額外支付一個月工資（代通知金） | / | / |
支付競業限制經濟補償 | / | 須填寫時間段，精確到日
|
支付醫療補助費 | / | / |
5、【賠償金】
請求事項 | 下一級請求事項 | 備注 |
支付未簽勞動合同的二倍工資差額 | / | 須填寫時間段，精確到日 |
支付違法解除勞動合同的賠償金 | / | / |
支付違法終止勞動合同的賠償金 | / | / |
支付違法約定試用期的賠償金 | / | / |
違反勞動合同法第85條規定，加付賠償金 | / | / |
賠償經濟損失 | / | / |
支付競業限制違約金 | / | / |
支付違反服務期違約金 | / | / |
6、【工傷待遇】
請求事項 | 下一級請求事項 | 備注 |
支付治療工傷的醫療費用 | / | / |
支付停工留薪期工資福利待遇 | / | 須填寫時間段，精確到日 |
支付住院治療工傷期間的伙食補助費 | / | 須填寫時間段，精確到日 |
支付生活護理費 | · 支付停工留薪期間的生活護理費 | 須填寫時間段，精確到日 |
· 支付四級以上工傷職工生活護理費 | ||
支付一次性傷殘補助金 | / | / |
支付一次性傷殘就業補助金 | / | / |
支付一次性工傷醫療補助金 | / | / |
支付傷殘津貼 | / | 須填寫時間段，精確到日 |
支付疑似職業病期間醫療費 | / | 須填寫時間段，精確到日 |
支付疑似職業病期間工資 | / | 須填寫時間段，精確到日 |
支付康復性治療費用 | / | / |
支付安裝（維修、更換）輔助器具的費用 | / | / |
支付到外地就醫交通、食宿費用 | / | / |
支付安家補助費 | / | / |
支付工亡（傷）喪葬補助金 | / | / |
支付工亡（傷）供養親屬撫恤金 | / | 須填寫時間段，精確到日 |
支付一次性工亡補助金 | / | / |
支付勞動能力等級鑒定費 | / | / |
支付非法用工一次性賠償金 | / | / |
7、【生育待遇】
請求事項 | 下一級請求事項 | 備注 |
支付假期工資 | · 支付產期工資 | 須填寫時間段，精確到日 |
· 支付陪產（看護）假工資 | ||
· 支付節育手術假工資 | ||
支付生育醫療費用 | · 支付生育醫療費用 | / |
· 支付計劃生育醫療費用 | ||
· 支付其他生育項目費用 | ||
支付生育津貼 | / | 須填寫時間段，精確到日 |
8、【其他社會保險待遇】
請求事項 | 下一級請求事項 | 備注 |
支付養老待遇 | · 支付非因工死亡的喪葬補助金 | / |
· 支付非因工死亡的供養親屬撫恤金 | ||
· 用人單位未參保，且社保不能補辦，導致勞動者退休后無法享受基本養老保險待遇的損失 | ||
支付（報銷）醫療費用 | / | / |
支付失業保險待遇損失 | · 支付因用人單位未參加失業保險導致的失業保險待遇損失 | / |
· 支付因用人單位擅自停繳失業保險導致的失業保險待遇損失 | ||
· 支付因用人單位拒絕承認離職原因為“非本人意愿中斷就業”導致的失業保險待遇損失 | ||
返還墊付的社會保險費用 | / | 須填寫時間段，精確到日 |
9、【其他】
請求事項 | 下一級請求事項 | 備注 |
退還押金 | / | / |
支付和解協議款項 | / | / |
支付培訓費 | / | / |
支付律師代理費 | / | / |
支付報銷款 | / | / |
承擔連帶責任 | / | / |
承擔補充清償責任 | / | / |
其他（列明爭議事項） | / | / |
（以上表格來源微信公號“小鎮律師”）
申請人在遞交申請書時應填寫《送達地址確認書》，寫明自己接收仲裁文書的詳細地址、郵政編碼和聯系電話等內容。
勞動關系存續期間因拖欠勞動報酬發生爭議的，勞動者申請仲裁不受本條第一款規定的仲裁時效期間的限制；但是，勞動關系終止的，應當自勞動關系終止之日起一年內提出?！?/span>
四、勞動仲裁申請書模板（模板來源：廈門勞動法在線與民商法實務）
勞動仲裁申請書
申請人:XXX,男,漢族,身份證號:,住市區(縣)路號,聯系電話:。(如果委托了律師,不要寫申請人自己的電話)
被申請人:XXXXXXXXXXX,住所地:市區(縣)路號,聯系電話:。
法定代表人:XXX,職務:XXX。
仲裁請求
1、請求裁決確認XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日申請人與被申請人存在勞動關系；
2、請求裁決被申請人支付2014年1月1日至2014年6月10日期間未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額16379元（3000元×5個月＋3000元÷21.75天×10天）；
3、請求裁決被申請人支付2014年12月27日至2015年11月26日期間未續簽勞動合同雙倍工資差額XX元；
4、請求裁決被申請人支付2011年11月1日—2013年11月26日延時加班工資18620.7元（3000元÷21.75×90小時×1.5）；
5、 請求裁決被申請人支付2011年1月1日—2014年6月10日期間休息日加班工資37517元（3000元÷21.75×136天×2）；
6、請求裁決被申請人支付2011年1月1日—2014年6月10日期間法定假日加班工資9103元（3000元÷21.75元×11天×2年×3）
7、請求裁決被申請人支付拖欠上述第4至6項的加班工資的賠償金XX元（按加班工資的50%計算）；
8、請求裁決被申請人支付無故拖欠2013年11月1日—2013年11月26日的工資3586元以及拖欠工資的50﹪的賠償金1793元；(3000元÷21.75元×26天) ；
9、請求裁決被申請人支付拖欠獎金XXXX元以及拖欠獎金的50﹪的賠償金XX元；
10、請求裁決被申請人支付申請人XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日的高溫津貼XX元；
11、請求裁決被申請人支付出差報銷費用XX元、電話費XX元；
12、請求裁決被申請人支付XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日的產假工資XXXX元；
13、請求裁決被申請人支付2012年4月30日—2013年11月26日期間未休年休假工資2068元；（3000÷21.75×300%×5天）；
14、請求裁決被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額發放勞動報酬而解除勞動關系的經濟補償金XX元；
15、請求裁決被申請人支付未依法繳納養老保險的造成的損失XXXX元（XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日）或補交社會保險；
16、請求裁決被申請人支付未依法繳納失業保險的造成的損失XXXX元（XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日）或補交社會保險；
17、請求裁決被申請人支付生育費用XX元；
18、請求裁決被申請人支付醫療費用XX元；
19、請求裁決被申請人支付未提前30天通知解除勞動合同的代通知金3000元；
20、請求裁決被申請人支付解除/終止勞動合同的經濟補償金6000元（3000元×2）；
21、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金12000元（3000元×4）；
22、請求確認雙方的勞動合同于XXXX年XX月XX日解除；
23、請求裁決被申請人出具解除/終止勞動合同的證明,并在十五日內為申請人辦理檔案和社會保險關系轉移手續；
24、請求裁決被申請人返還申請人(工作服)押金元/畢業證/學位證；
25、請求裁決被申請人賠償丟失申請人檔案造成的損失XX元；
26、裁定被申請人與申請人簽訂無固定期限勞動合同；
27、裁決被申請人繼續履行原勞動合同；
28、裁決被申請人支付違法約定試用期的賠償金XX元（XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日）；
29、裁決被申請人支付工傷賠償XX元（具體包括留工留薪期工資XX元等）；
30、裁決被申請人賠償申請人兩倍年收入的損失XX元；
31、裁決被申請人退還違法收取的培訓費XX元、押金XX元、保證金XX元、罰款XX元；
32、裁決被申請人要求返還以社會保險名義克扣的工資（XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日）以及克扣工資的50﹪的賠償金XX元；
33、裁決被申請人補繳住房公積金XX元（XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日；
34、裁決被申請人支付競業限制經濟補償金XX元（XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日）。
上述第XX項至第XX項申請請求金額共計XX元。
事實與理由
(事實與理由部分,應當緊扣仲裁請求簡要說明勞動合同(或事實勞動關系)的建立、履行、變更、解除等情況)
“申請人于年月日與被申請人簽訂勞動合同”或“申請人于年月日起在被申請人處工作,任一職,但至今被申請人未與申請人簽訂勞動合同”……(勞動合同或事實勞動關系的建立)
申請人在被申請人處工作期間,被申請人要求法定節假日照常上班,但被申請人未依據法律規定額外支付3倍工資…….在申請人工作過程中,被申請人未依據國家法律規定支付高溫津貼……(勞動合同的履行)
年月日,公司人事部未與申請人協商,擅自將申請人崗位從廣州調至北京……(勞動合同的變更)
“年月日,公司人事部在申請人工作未有任何過錯的情況下,違法解除與申請人的勞動合同……”或“年月日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險依法提前N天向被申請人提出辭職”或“年月日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會保險、未依法及時足額發放勞動報酬、加班工資等原因委托律師向被申請人發函解除了勞動關系”。(勞動合同的解除)
綜上所述,被申請人的行為已經嚴重侵害申請人的合法權益,為了維護申請人的合法權益,申請人依據《勞動法》、《勞動合同法》等法律法規之規定,特向貴委申請勞動仲裁,請求貴委依法裁決!
此致
XX市XX區(縣)勞動(人事)爭議仲裁委員會
申請人:
年 月 日
